Приложение № 2
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

(наименование страховщика (страховщиков))
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия		№		
обязательного страхования гражданской ответственности
владельца транспортного средства
Срок страхования: 	с		ч.		мин. “		”		20		г.	
по	24	ч.	00	мин. “		”		20		г.	
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или предпринимателя без образования юридического лица)

(фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство (ТС)
Собственник  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество гражданина)
Марка, модель ТС  

Идентификационный номер ТС  

Паспорт ТС				
	(серия)		(номер)	
Государственный регистрационный знак  

3. Лица, допущенные к управлению ТС (для ТС, принадлежащих гражданам):
без ограничений, только следующие водители
(нужное подчеркнуть)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Водительское удостоверение
(серия, номер)	
			
4. Период использования ТС в течение срока страхования (для ТС, принадлежащих гражданам)

с		20		г. по		20		г.	
5. Страховая сумма – 400 тыс. рублей, а именно:
240 тыс. рублей в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью нескольких потерпевших, и не более 160 тыс. рублей при причинении вреда жизни или здоровью одного потерпевшего;
160 тыс. рублей в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, и не более
120 тыс. рублей при причинении вреда имуществу одного потерпевшего.
6. Страховой случай: наступление гражданской ответственности за причинение вреда при использовании транспортного средства на территории Российской Федерации.
7. Выданы специальный знак государственного образца		№		,	
	(серия)		(номер)		
перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
8. Особые отметки  

Страхование по настоящему полису осуществляется в соответствии с Федеральным законом
“Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”.
Страхователь	Представитель страховщика
			(		)	
(подпись)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		

“		”		20		г.	
(дата выдачи полиса)