Приложение
к Приказу МВД России
от 25.09.2006 № 748
СПРАВКА
о дорожно-транспортном происшествии
Угловой штамп					200		 г.	в			 час.			 минут	
органа внутренних дел		
	(место дорожно-транспортного происшествия, наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре,	
		
	обстоятельства происшествия, количество участников)	

Имеются:	пострадавшие в количестве		из них погибшие в количестве			

	ВОДИТЕЛЬ:																																						

(фамилия, имя, отчество)

(место жительства)

номер

	телефон				-								

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:		 да		 нет	

код

Водительское удостоверение:	серия						номер							категория	A	B	C	D	E	
	ненужное зачеркнуть	
	 Протокол об административном правонарушении		 Определение о возбуждении дела об административном правонарушении	

	 Постановление по делу об административном правонарушении		 Постановление-квитанция о наложении административного штрафа	

	 Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении	

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность)
Страховой полис:	серия				№													
(наименование страховой компании, оформившей страховой полис)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:		гос. рег. знак										
(марка, модель)
VIN																			
Принадлежит:  
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

В результате ДТП повреждено:  

	ВОДИТЕЛЬ:																																						

(фамилия, имя, отчество)

(место жительства)

номер

	телефон				-								

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:		 да		 нет	

код

Водительское удостоверение:	серия						номер							категория	A	B	C	D	E	
	ненужное зачеркнуть	
	 Протокол об административном правонарушении		 Определение о возбуждении дела об административном правонарушении	

	 Постановление по делу об административном правонарушении		 Постановление-квитанция о наложении административного штрафа	

	 Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении	

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность)
Страховой полис:	серия				№													
(наименование страховой компании, оформившей страховой полис)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:		гос. рег. знак										
(марка, модель)
VIN																			
Принадлежит:  
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

В результате ДТП повреждено:  

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)
				200		 г.		
(подпись должностного лица)