Утвержден
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 23 января 1992 г. N 41

ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

"__" _________ 19__ г. N __________

________________________________________________
        наименование населенного пункта
__________________________________________________________________
         наименование страховой медицинской организации
именуемой в дальнейшем  -  Страховщик,  действующий  на  основании
__________________________________________________________________
                     наименование документа
с одной стороны, и _______________________________________________
                 наименование предприятия, учреждения, организации
__________________________________________________________________
                фамилия, имя, отчество гражданина
именуемый в дальнейшем - Страхователь, в лице ____________________
__________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
              должность лица, подписавшего договор
действующего на основании ________________________________________
                                   наименование документа
__________________________________________________________________
    (не заполняется при заключении индивидуального договора)
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1. Страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам, включенным в предоставленные страхователем списки (при индивидуальном страховании указываются фамилия, имя, отчество страхователя).
2. Объем услуг, оказываемых застрахованным, определяется страховой программой, прилагаемой к настоящему договору, являющейся его неотъемлемой частью. При наличии нескольких программ к договору прилагаются все программы.
3. Страховщик выдает каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в течение _______ дней после заключения договора страховой медицинский полис установленного образца, в котором указывается срок действия полиса, с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___________ человек, в том числе __________ по программе N 1 _______________ человек по программе N 2 и т.д. (при наличии нескольких программ). В этих случаях списки застрахованных составляются по программам.
Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, места жительства каждого из них передаются страхователем страховщику не позднее ___________ дней с момента заключения договора.
Все изменения в списках застрахованных страхователь согласовывает со страховщиком в установленные договором сроки с последующим переоформлением полисов.
Договор может предусматривать возврат части страховых взносов.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

1. Размер страхового взноса за каждого застрахованного ________ рублей в год (при наличии нескольких программ страхования взнос устанавливается по каждой программе).
2. Страховые взносы уплачиваются страхователем за _______ дней до начала соответствующего периода.
    Взносы уплачиваются __________________________________________
                                      форма расчетов
3. Договор вступает в действие _______________________________
4. Страховщик может возвратить часть страховых взносов (условия и размер возвращаемой суммы устанавливаются сторонами).

III. Срок действия договора

Договор заключается на срок с __________ по _________________.
Договор продлевается на срок с _________ по _________, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за _________________________ до окончания срока договора.

IV. Ответственность сторон

1. Страхователь уплачивает страховщику за несвоевременное перечисление страховых взносов пеню в размере ______________% несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страхователя от уплаты страхового взноса.
По истечении ________________ дней просрочки страховщик вправе приостановить действие договора в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя.
После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени действие договора возобновляется.
В период приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным услуги, предусмотренные полисом, с оплатой за их счет.
2. В случае отказа медицинской организации, с которой страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотренных полисом, а также неполного или некачественного предоставления таких услуг, к страховщику могут применяться следующие санкции:
возврат страхователю _____________________% страхового взноса;
уплата штрафа в сумме __________________ рублей (или неустойки __________________% к сумме взноса).
    3. В   случае   смерти   застрахованного   при  индивидуальном
добровольном  страховании  правопреемником  его  взноса   является
_________________________________________________________________.

V. Порядок разрешения споров

Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются и разрешаются в суде.

VI. Реквизиты сторон

    Адреса и расчетные счета сторон:
__________________________________________________________________
     почтовый и телеграфный индекс, адрес страховщика и банка
__________________________________________________________________
    почтовый и телеграфный индекс, адрес страхователя и банка
__________________________________________________________________
        или другие реквизиты индивидуальных страхователей
    К настоящему договору прилагается:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Страховщик                           Страхователь